إقرار زكوي رقم (4)
فرع
مالية
بسم الله الرحمن الرحيم
خاص بمكلفي الزكاة الشرعية
إسم المكلف 
عن الفترة المالية 
المبتدئة في 
المنتهية في 
ملف رقم 

ملحوظة: فضلاَ ملاحظة الإرشادات داخل الإقرار قبل تعبئته

(أ) معلومات عامة عن المكلف
الإسم من واقع السجل التجاري  الجنسية 
رقم السجل التجاري الرئيسي أو الترخيص  تاريخه 
مصدر السجل التجاري 
نوع النشاط 
عدد الفروع 

(ب) معلومات عامة عن المنشأة
عدد الموظفين والعمال 
 موظف  عامل
جملة الرواتب السنوية   ريال
الصفة النظامية 

(ج) عنوان المركز الرئيسي
المدينة 
تلكس 
فاكس  هاتف 
ص.ب. 
الرمز البريدي 
الإسم الرباعي لصاحب المنشأة أو الوكيل الرسمي 

التوقيع 
التاريخ 
الختم 

عناصر الدخل إقرار المكلف خاص بالإستعمال الرسمي
هـ ريال تعديلات
الفرع / المالية
النسبة الأرباح
المبلغ
هـ ريال % هـ ريال
1 إجمالي قيمة المستوردات
2 قيمة المقاولات (حكومية أهلية)
من الباطن
3 قيمة إيرادات أخرى مختلفة
4 قيمة المبيعات السنوية
مجموع الأرباح
إحتساب الزكاة
(أ) رأس المال
(ب) مجموع الأرباح
(ج) وعاء الزكاة
(د) الزكاة الشرعية بواقع 2.5 %
يخصم المسدد تحت الحساب بإيصال
1- رقم   وتاريخ 
2- رقم   وتاريخ 
3- رقم   وتاريخ 
الإجمالي المسدد
الباقي المتوجب سداده
قيمة زكاة عن سنوات سابقة
إجمالي المستحق ومطلوب سداده

شهادة من أعد هذا الإقرار
الإسم  الوظيفة 
العنوان 
ص.ب. 
هاتف 

أقر أنا الموقع أدناه بأن جميع البيانات الواردة في هذا الإقرار صحيحة وإنني أتحمل كافة المسئوليات وأتقبل كافة الجزاءات النظامية في حال عدم صحة المعلومات الواردة في هذا الإقرار وعلى هذا جرى التوقيع.
التوقيع 
التاريخ 
الختم 

خاص بالإستعمال الرسمي
إيضاحات حول أسس تعديلات الفرع / المالية :
المحاسب / الفاحص  مدير الشعبة والإدارة  مدير المالية / مدير عام الفرع 

إجراء القيد بالوارد
رقم القيد 
التاريخ 
ختم توريد المبلغ 

إرشادات
1
يعبأ هذا الإقرار من قبل المكلف شخصياَ أو وكيله الشرعي مع مراعاة عدم الكشط حتى لا يكون عرضة للرفض من قبل المختصين.
2 يقدم هذا الإقرار بعد مرور سنة مالية ودون تأخير.
3 يجب تقديم هذا الإقرار وإرفاق شيك مقبول الدفع (مصدق) على أحد البنوك بالمبلغ المستحق عن الزكاة الشرعية.
4 هذا الإقرار خاص بالمكلفين ذوي النشاطات المحدودة والبسيطة من أصحاب المهن والتي لا تستدعي أنشطتهم الحالية عند إعداد هذا الإقرار تقديم حسابات نظامية.
5 تستوفى الزكاة الشرعية بالكامل بواقع (2.5 %).