إقرار زكوي رقم (3)
فرع
مالية
بسم الله الرحمن الرحيم
خاص بمكلفي الزكاة الشرعية
إسم المكلف 
عن الفترة المالية 
المبتدئة في 
المنتهية في 
ملف رقم 

ملحوظة: فضلاَ ملاحظة الإرشادات داخل الإقرار قبل تعبئته

(أ) معلومات عامة عن المكلف
الإسم من واقع السجل التجاري  الجنسية 
رقم السجل التجاري  تاريخه 
مصدر السجل التجاري  الصفة النظامية 
نوع النشاط 
عدد الفروع 

(ب) العنوان للمركز الرئيسي
المدينة 
رقم الفاكس 
صندوق بريد  رمز بريدي 
أرقام الهاتف 
آخر سنة تم فيها إنهاء موقف المنشأة مع المصلحة 

(ج) معلومات أخرى
الإسم الرباعي لصاحب المنشأة مع المصلحة 

التوقيع 
التاريخ 
الختم 

قائمة الدخل والتكاليف
 البيانإقرار المكلف
1 إجمالي الدخل (كشف رقم) هـ ريال
يخصم منه (أ) تكلفة الأعمال (كشف رقم)
(ب) المصاريف العمومية الإدارية (كشف رقم)
2 صافي الربح أو الخسارة (يطرح ناتج جمع أ + ب من 1)
يضاف أو يخصم (1) إحتياطات ومخصصات أخرى (كشف رقم)
(2) أخرى (كشف رقم)
3 صافي الأرباح أو الخسارة بعد التعديل
إحتساب الزكاة الشرعية : رأس المال
يضاف إليه : صافي الربح المعدل
: أرباح مدورة
: إحتياطات مختلفة مدورة (كشف رقم)
: مخصصات مختلفة مدورة (كشف رقم)
: حساب جاري الشركاء الدائن
: أخرى (كشف رقم)
4 المجموع
يخصم منه : صافي الأصول الثابتة في حدود حقوق الملكية (كشف رقم)
: خسارة العام الحالي
: خسارة سنوات سابقة
: صافي مصاريف التأسيس
: إستثمارات
: أخرى (يقدم كشف)
5 مجموع الخصيات
6 وعاء الزكاة الشرعية (إطرح 5 من 4)
7 الزكاة الشرعية بواقع 2.5%
يخصم المسدد تحت الحساب
بالإيصال رقم  وتاريخ 
بالإيصال رقم  وتاريخ 
بالإيصال رقم  وتاريخ 
المجموع
الفرق ويمثل الزكاة المستحقة والمطلوب دفعها
8 الضرائب عن جهات غير مقيمة (مرفقاته)

شهادة من أعد هذا الإقرار
الإسم  الوظيفة 
العنوان 
ص.ب. 
هاتف 

أقر أنا الموقع أدناه بأن جميع المعلومات المصرح عنها بالإقرار والقوائم الملية ، والكشوفات الملحقة به صحيحة ومطابقة للواقع بدفاتر وسجلات المنشأة عن الفترة المالية المقدم عنها الإقرار ، وإني أتحمل كافة المسئولية وما يترتب عليها من جزاءات نظامية نتيجة ماينكشف لمصلحة الزكاة والدخل ويخالف ماهو موجود ومدون في هذا الإقرار أو الكشوف الملحقة به أو القوائم المالية .
التوقيع 
التاريخ 
الختم 

القوائم المالية والكشوفات التي يلزم إرفاقها مع الإقرار
نوع المستند المطلوب تحديد المرفق نوع المستند المطلوب تحديد المرفق
مرفق غير مرفق مرفق غير مرفق
قائمة المركز المالي والإستهلاكات كشف الموجودات الثابتة
قائمة الدخل والتكليف كشف المقاولين من الباطن
تقرير المحاسب القانوني كشف الحسابات المدينة والدائنة للشركة
كشف بالعقود التي تنفذها المنشأة
كشف بأسماء وجنسيات وعناوين المدفوع لهم أتعاب وعمولات
كشف بأسماء وعناوين وجنسيات مؤجري المعدات
كشف بالاستثمارات

إجراءات خاصة للإستعمال الرسمي
نتائج المراجعة للمستندات من قبل المختص
الإسم  التوقيع 

توجيه مدير عام الفرع أو القطاع
التوقيع 

إجراء القيد بالوارد
رقم القيد 
التاريخ 
ختم توريد المبلغ 



إرشادات
1
يقدم هذا الإقرار عن الأفراد والمؤسسات والشركات السعودية مائة في المائة ومن يعامل معاملتهم فقط من رعايا دول مجلس التعاون الخليجي.
2 يعد هذا الإقرار بالآلة الكاتبة أو الحبر السائل أو الجاف مع مراعاة عدم الكشط حتى لا يتعرض للرفض من قبل الجهة المختصة
3 يقدم هذا الإقرار مع إرفاق شيك مقبول الدفع مصدق من أحد البنوك بالمبلغ المستحق عن الزكاة الشرعية وإرفاق القوائم المالية والكشوفات الملحقة وتقرير المحاسب القانوني خلال الشهر الأول من نهاية السنة المالية للمنشأة أو في حدود المهلة النظامية.
4 يلاحظ أن الكشوفات المطلوبة مع هذا الإقرار تعتبر جزء لا يتجزأ منه.
5 أية إيضاحات هامة أخرى لم يتضمنها هذا الإقرار أو الكشوفات الملحقة به أو القوائم المالية يجب إرفاقها حتى تساعد المختصين في سرعة إنهاء الموقف الزكوي دون تأخير.
6 تستوفى الزكاة الشرعية بالكامل بواقع 2.5%